Anty-CCP – co oznacza wynik i kiedy wykonuje się to badanie?

Ból i obrzęk stawów, poranna sztywność dłoni czy utrzymujące się zmęczenie mogą mieć wiele przyczyn. Gdy jednak lekarz podejrzewa reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), jednym z badań pomocnych w dalszej diagnostyce jest oznaczenie przeciwciał anty-CCP. Badanie wykonuje się z próbki krwi, a jego wynik może dostarczyć istotnych informacji w diagnostyce RZS, jednak nie powinien być interpretowany w oderwaniu od objawów, badania lekarskiego i innych wyników. Co oznacza podwyższone anty-CCP, czy wynik ujemny wyklucza chorobę i dlaczego lekarz może zlecić również oznaczenie czynnika reumatoidalnego RF, CRP lub OB? W dalszej części wyjaśniamy, kiedy wykonuje się badanie anty-CCP, jak rozumieć jego wynik oraz jakie znaczenie ma ono w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów.

Czym są przeciwciała anty-CCP i co wykrywa badanie?

Przeciwciała anty-CCP (ang. anti-cyclic citrullinated peptide antibodies) należą do autoprzeciwciał, czyli przeciwciał wytwarzanych przez układ odpornościowy i skierowanych przeciwko strukturom własnego organizmu. Rozpoznają białka i peptydy zawierające cytrulinę, powstającą w procesie nazywanym cytrulinacją. Sama cytrulinacja jest naturalnym procesem zachodzącym w organizmie i nie oznacza choroby. Problem pojawia się wówczas, gdy układ odpornościowy zaczyna traktować cytrulinowane struktury jak cel i wytwarza przeciwko nim autoprzeciwciała.

Badanie anty-CCP polega na oznaczeniu tych autoprzeciwciał w próbce krwi. Wykorzystuje się je przede wszystkim jako element diagnostyki reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), czyli przewlekłej choroby autoimmunologicznej, której charakterystycznym elementem jest stan zapalny obejmujący stawy. Przeciwciała anty-CCP mogą być obecne jeszcze przed rozwinięciem pełnego obrazu klinicznego RZS, dlatego ich oznaczenie może dostarczyć lekarzowi istotnych informacji także na stosunkowo wczesnym etapie diagnostyki.

Znaczenie badania najlepiej zrozumieć, rozdzielając cztery informacje, których często nie da się wyczytać z samego oznaczenia „wynik dodatni” lub „wynik ujemny”:

• dodatnie anty-CCP zwiększa prawdopodobieństwo RZS, szczególnie gdy u pacjenta występują objawy charakterystyczne dla zapalnej choroby stawów;
• ujemne anty-CCP nie wyklucza reumatoidalnego zapalenia stawów – istnieją osoby z RZS, u których przeciwciała te nie są wykrywane;
• wynik anty-CCP nie powinien być interpretowany samodzielnie – lekarz bierze pod uwagę m.in. charakter i czas trwania objawów, badanie stawów oraz wyniki innych badań;
• dodatni wynik nie jest automatycznie rozpoznaniem RZS – przeciwciała anty-CCP są silnie związane z tą chorobą, ale ostateczna diagnoza wymaga oceny całego obrazu klinicznego.

Jedną z najważniejszych zalet anty-CCP jest wysoka swoistość tego badania w odniesieniu do RZS. Dla powszechnie stosowanych testów drugiej generacji (anty-CCP2) w badaniach i metaanalizach opisywano swoistość sięgającą około 95–98%, przy czym dokładna wartość zależy m.in. od zastosowanego testu i badanej populacji. W praktyce wysoka swoistość oznacza, że dodatni wynik ma większą wartość w potwierdzaniu podejrzenia RZS niż ujemny wynik w jego wykluczaniu. To ważne rozróżnienie, ponieważ czułość anty-CCP jest niższa niż jego swoistość.

Można więc potraktować anty-CCP nie jako prosty test odpowiadający „RZS – tak lub nie”, ale jako jeden z elementów układanki diagnostycznej. Jeżeli pacjent zgłasza m.in. utrzymujący się obrzęk i ból stawów, ich poranną sztywność czy problemy z ruchomością, wynik powinien zostać zestawiony z objawami i pozostałymi badaniami. Taką ocenę może przeprowadzić reumatolog we Wrocławiu. Im bardziej wynik laboratoryjny odpowiada obrazowi klinicznemu, tym większą ma wartość dla lekarza podejmującego decyzję o dalszej diagnostyce.

Kiedy wykonuje się badanie anty-CCP?

Badanie anty-CCP wykonuje się przede wszystkim wtedy, gdy objawy pacjenta mogą wskazywać na reumatoidalne zapalenie stawów. Nie jest to typowe badanie przesiewowe przeznaczone dla każdej osoby odczuwającej sporadyczny ból stawów. Największą wartość diagnostyczną ma wówczas, gdy istnieje kliniczne podejrzenie zapalnej choroby stawów, a wynik można zestawić z charakterem dolegliwości, badaniem lekarskim oraz innymi parametrami laboratoryjnymi.

Szczególną uwagę mogą zwracać utrzymujący się obrzęk stawów, ich bolesność oraz przedłużająca się sztywność po przebudzeniu lub okresie bezruchu. W RZS często zajęte są niewielkie stawy dłoni i stóp, a dolegliwości mogą występować po obu stronach ciała. Sam taki układ objawów nie wystarcza jednak do rozpoznania choroby – podobne problemy mogą towarzyszyć również innym schorzeniom. Dlatego lekarz nie ocenia zasadności badania anty-CCP wyłącznie na podstawie miejsca występowania bólu.

Oznaczenie przeciwciał może mieć szczególne znaczenie na wczesnym etapie diagnostyki. Anty-CCP mogą pojawić się we krwi przed wystąpieniem pełnoobjawowego RZS, dlatego dodatni wynik u osoby z objawami zapalenia stawów może być ważnym argumentem przemawiającym za pogłębieniem diagnostyki. Ma to praktyczne znaczenie, ponieważ w RZS czas jest istotny – odpowiednio wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia zwiększa szansę na uzyskanie dobrej kontroli aktywności choroby i ograniczenie postępu uszkodzeń stawów.

Badanie może zostać zlecone również wtedy, gdy wynik czynnika reumatoidalnego RF nie daje jednoznacznej odpowiedzi. RF i anty-CCP nie są badaniami zamiennymi – dostarczają różnych informacji i mogą być oceniane łącznie. Co więcej, czynnik reumatoidalny może występować także w innych chorobach, a nawet u części zdrowych osób, dlatego zestawienie go z anty-CCP może zwiększyć wartość całej diagnostyki. Różnice między tymi oznaczeniami wyjaśnimy dokładniej w dalszej części artykułu.

Pierwszym etapem diagnostyki nie zawsze musi być bezpośrednia konsultacja reumatologiczna. Jeśli przyczyna dolegliwości nie jest jasna albo oprócz bólu stawów występują objawy ogólne, wstępną ocenę stanu zdrowia może przeprowadzić internista. W przypadku podejrzenia RZS kluczowa jest natomiast właściwa interpretacja wyników w połączeniu z badaniem pacjenta i – jeśli istnieją wskazania – odpowiednio szybkie skierowanie diagnostyki na tor reumatologiczny.

Jak wygląda badanie anty-CCP i czy trzeba się do niego przygotować?

Oznaczenie przeciwciał anty-CCP jest dla pacjenta prostym badaniem laboratoryjnym. Materiałem do analizy jest krew żylna, pobierana najczęściej z żyły w zgięciu łokciowym. W laboratorium oznacza się stężenie przeciwciał skierowanych przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom, a otrzymany wynik podawany jest wraz z zakresem referencyjnym stosowanym przez dane laboratorium.

Samo badanie anty-CCP zazwyczaj nie wymaga pozostawania na czczo. Jeżeli jednak podczas jednego pobrania wykonywane są również inne oznaczenia, mogą obowiązywać dodatkowe zasady przygotowania wynikające właśnie z tych badań. Dlatego przed pobraniem warto sprawdzić zalecenia laboratorium lub zastosować się do wskazówek lekarza zlecającego diagnostykę.

Przed wykonaniem badania warto pamiętać o kilku praktycznych kwestiach:

• nie należy samodzielnie odstawiać przyjmowanych leków przed pobraniem krwi – ewentualne zmiany leczenia powinny być ustalone z lekarzem;
• jeżeli razem z anty-CCP zlecono inne badania, należy sprawdzić zasady przygotowania dla całego pakietu oznaczeń;
• warto poinformować lekarza o przyjmowanych lekach oraz rozpoznanych chorobach, ponieważ wynik laboratoryjny zawsze interpretuje się w szerszym kontekście klinicznym;
• porównując wyniki wykonane w różnym czasie, należy zwrócić uwagę na zakres referencyjny oraz metodę stosowaną przez laboratorium.

Ostatnia kwestia jest szczególnie istotna. Nie istnieje jedna wartość graniczna, którą można bezwarunkowo zastosować do każdego wyniku anty-CCP niezależnie od miejsca wykonania badania. Laboratoria mogą korzystać z różnych testów, jednostek i wartości odcięcia, dlatego wynik należy odnosić przede wszystkim do zakresu referencyjnego umieszczonego na konkretnym sprawozdaniu laboratoryjnym. Z tego powodu znaleziony w internecie „uniwersalny zakres anty-CCP” nie powinien zastępować informacji podanej przez laboratorium.

Warto również rozróżnić dwie rzeczy: pobranie krwi jest proste, ale interpretacja wyniku już niekoniecznie. Szczególnie wynik dodatni nie powinien prowadzić do samodzielnego rozpoznania RZS. Znaczenie ma nie tylko przekroczenie wartości referencyjnej, lecz także objawy pacjenta, wyniki innych badań laboratoryjnych i obrazowych oraz ocena lekarska. Właśnie dlatego kolejna część artykułu poświęcona jest temu, jak rozumieć wynik anty-CCP i czego można – a czego nie można – na jego podstawie wnioskować.

Co oznacza wynik anty-CCP i jak go interpretować?

Interpretacja anty-CCP nie powinna sprowadzać się wyłącznie do sprawdzenia, czy obok wyniku znajduje się oznaczenie „dodatni” albo „ujemny”. Znaczenie wyniku zależy od wartości referencyjnych konkretnego laboratorium, zastosowanej metody oraz przede wszystkim od objawów pacjenta. Dodatnie anty-CCP u osoby z obrzękiem drobnych stawów dłoni i przedłużającą się sztywnością poranną ma inne znaczenie kliniczne niż taki sam wynik wykryty u osoby bez dolegliwości stawowych.

Wynik ujemny nie oznacza automatycznie „braku RZS”. U części chorych przeciwciała anty-CCP nie są wykrywane, dlatego przy charakterystycznych objawach prawidłowy wynik nie powinien sam w sobie kończyć diagnostyki. Lekarz ocenia m.in. liczbę i rodzaj zajętych stawów, czas utrzymywania się dolegliwości, obecność czynnika reumatoidalnego RF oraz wskaźniki ostrej fazy, takie jak CRP i OB.

Z kolei dodatni wynik anty-CCP zwiększa prawdopodobieństwo RZS, ale nie jest równoznaczny z diagnozą. Jest to szczególnie ważne przy samodzielnym analizowaniu wydruku z laboratorium. Wynik przekraczający normę powinien zostać zestawiony z obrazem klinicznym, ponieważ przeciwciała anty-CCP – choć silnie związane z RZS – mogą być wykrywane także w innych sytuacjach.

Warto zwrócić uwagę na jeszcze jedną pułapkę interpretacyjną. Wysokie anty-CCP nie oznacza po prostu „trzy razy cięższego RZS” niż wynik trzykrotnie niższy. Stężenia przeciwciał nie należy traktować jak skali aktualnego bólu, liczby zajętych stawów czy bieżącej intensywności procesu zapalnego. Do oceny aktywności choroby lekarz wykorzystuje szerszy zestaw informacji klinicznych i laboratoryjnych.

Dodatnie anty-CCP może natomiast dostarczać informacji prognostycznych. Obecność tych przeciwciał wiąże się statystycznie z większym ryzykiem rozwoju zmian nadżerkowych i bardziej nasilonego przebiegu RZS, ale nie pozwala dokładnie przewidzieć przebiegu choroby u konkretnej osoby. Na rokowanie wpływają również m.in. aktywność procesu zapalnego, czas rozpoczęcia leczenia oraz odpowiedź organizmu na zastosowaną terapię.

Dobrym przykładem są dwie osoby z podobnym dodatnim wynikiem anty-CCP. Pierwsza od kilku tygodni ma obrzęk drobnych stawów obu dłoni i przedłużającą się sztywność poranną, natomiast druga nie zgłasza dolegliwości stawowych. Ta sama liczba na wyniku może mieć w tych dwóch sytuacjach zupełnie inną wagę kliniczną. Pokazuje to, dlaczego wynik laboratoryjny powinien być zawsze interpretowany w kontekście objawów i badania pacjenta.

Jeżeli wynik anty-CCP budzi wątpliwości, można skonsultować go w centrum medycznym we Wrocławiu, gdzie lekarz może odnieść go do objawów, historii choroby oraz pozostałych wyników badań. W diagnostyce nie chodzi bowiem o „leczenie wyniku”, ale o ustalenie, czy za nieprawidłowym oznaczeniem rzeczywiście stoi choroba wymagająca dalszego postępowania.

Anty-CCP a RF, CRP i OB – czym różnią się te badania?

W diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów lekarz rzadko opiera ocenę na pojedynczym parametrze. Anty-CCP może być zestawiane m.in. z czynnikiem reumatoidalnym (RF), białkiem C-reaktywnym (CRP) oraz odczynem Biernackiego (OB). Badania te nie są jednak swoimi zamiennikami – dostarczają informacji o różnych aspektach procesu chorobowego. Anty-CCP i RF należą do badań serologicznych wykorzystywanych w diagnostyce RZS, natomiast CRP i OB są wskaźnikami związanymi ze stanem zapalnym.

Najważniejsza różnica dotyczy więc pytania, na które pomaga odpowiedzieć dane oznaczenie. Anty-CCP i RF dostarczają informacji serologicznych istotnych dla rozpoznania RZS, natomiast CRP i OB pomagają oceniać proces zapalny. Podwyższone CRP nie oznacza automatycznie reumatoidalnego zapalenia stawów – jego stężenie może wzrastać chociażby podczas infekcji czy w przebiegu innych chorób zapalnych. Podobnie podwyższone OB nie wskazuje jednej konkretnej diagnozy.

Interesująca jest natomiast sytuacja, w której wyniki RF i anty-CCP nie są zgodne. U pacjenta anty-CCP może być dodatnie przy ujemnym RF albo odwrotnie. Nie jest to błąd laboratorium ani sprzeczność, ponieważ badania wykrywają inne autoprzeciwciała. Z tego samego powodu prawidłowe CRP lub OB nie powinno być automatycznie traktowane jako dowód wykluczający RZS, jeżeli objawy kliniczne nadal przemawiają za zapaleniem stawów.

Można zobrazować to w prosty sposób: anty-CCP i RF pomagają lekarzowi ustalić, z jakim procesem chorobowym może mieć do czynienia, natomiast CRP i OB dostarczają informacji związanych z obecnością procesu zapalnego. Żadne z tych badań nie zastępuje jednak badania pacjenta. W zależności od sytuacji diagnostyka może zostać uzupełniona m.in. o morfologię krwi oraz badania obrazowe stawów.

Morfologia jest przy tym istotna nie tylko w diagnostyce różnicowej. Nieprawidłowości dotyczące krwinek czerwonych, białych lub płytek mogą wymagać osobnej oceny, zwłaszcza jeśli towarzyszą im inne niepokojące wyniki lub objawy. W takiej sytuacji dalsze postępowanie może prowadzić hematolog. Dobór badań i specjalisty powinien wynikać z całego obrazu klinicznego, a nie z pojedynczego parametru zaznaczonego na czerwono na wydruku laboratoryjnym.

Co zrobić po otrzymaniu wyniku anty-CCP?

Po otrzymaniu wyniku anty-CCP najważniejsze jest odniesienie go do powodu, dla którego badanie zostało wykonane. Nieprawidłowy wynik nie powinien prowadzić do samodzielnego rozpoznania RZS, podobnie jak wynik ujemny nie powinien automatycznie kończyć diagnostyki, jeśli nadal występują objawy sugerujące zapalną chorobę stawów. Znaczenie mają m.in. lokalizacja i liczba zajętych stawów, obecność obrzęku, czas trwania sztywności po przebudzeniu, wyniki RF, CRP i OB oraz ewentualne badania obrazowe.

Jeżeli anty-CCP oznaczono z powodu bólu, obrzęku lub sztywności stawów, wynik warto omówić z lekarzem zajmującym się diagnostyką chorób reumatycznych. Konsultację w tym zakresie prowadzi m.in. dr n. med. Joanna Krywejko. Na wizytę warto zabrać nie tylko wynik anty-CCP, ale również wcześniejsze wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych oraz listę przyjmowanych leków. Pomocne może być także określenie, od kiedy występują dolegliwości i które stawy są nimi objęte.

dr n. med. Joanna Krywejko – reumatolog

Wyniku anty-CCP nie należy rozpatrywać w oderwaniu od objawów pacjenta. Dodatni wynik może być ważną wskazówką w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów, ale dopiero zestawienie go z badaniem stawów, czasem trwania dolegliwości oraz pozostałymi wynikami pozwala właściwie ocenić jego znaczenie. Równie istotne jest to, że ujemne anty-CCP nie wyklucza RZS, jeśli obraz kliniczny nadal wskazuje na możliwość choroby zapalnej stawów.

Sam wynik anty-CCP nie określa również, jakie leczenie powinno zostać zastosowane. Jeżeli rozpoznanie RZS zostanie potwierdzone, decyzje terapeutyczne zależą od aktywności i przebiegu choroby, stanu pacjenta oraz innych czynników ocenianych przez lekarza. Celem jest możliwie wczesne opanowanie procesu zapalnego, ograniczenie dolegliwości i zmniejszenie ryzyka postępu zmian w stawach.

W trakcie diagnostyki mogą pojawić się również nieprawidłowości, które wymagają spojrzenia wykraczającego poza sam układ ruchu. Dotyczy to na przykład istotnych zmian w morfologii krwi, których przyczyna wymaga odrębnego wyjaśnienia. W odpowiednich sytuacjach konsultację może przeprowadzić dr n. med. Agnieszka Szeremet. Nie oznacza to, że każdy pacjent z nieprawidłowym anty-CCP wymaga konsultacji hematologicznej – o potrzebie poszerzenia diagnostyki powinny decydować konkretne objawy i wyniki badań.

Najważniejsza zasada po odebraniu wyniku jest więc prosta: nie interpretuj anty-CCP jako samodzielnego testu odpowiadającego „mam RZS” albo „nie mam RZS”. Wynik jest informacją, której wartość rośnie dopiero po zestawieniu z objawami, badaniem lekarskim i pozostałymi elementami diagnostyki. Szczególnie przy utrzymującym się obrzęku stawów, sztywności po okresie bezruchu i narastających problemach z ich ruchomością nie warto odkładać konsultacji wyłącznie dlatego, że jeden z parametrów laboratoryjnych pozostaje w zakresie referencyjnym.